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R.A.S. chinoise de Macao
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République dominicaine
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Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
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Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
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Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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Informations complémentaires (adhérent)
Règlement intérieur *
J'ai lu et j'accepte les conditions du règlement intérieur
J'atteste que mon enfant sait nager
Non
Oui
Communication
Communication du club Carpentras gymnastique
J'ai connaissance que le club possède un site internet et une page Facebook pour diffuser les informations, les stages, les évènements à venir...
J'autorise le club à photographier mon enfant dans le cadre des activités gymniques (compétions, manifestation du club, calendrier...)
J'autorise le club à publier les photos prises dans le cadre de la gymnastique (site internet, presse)
Communication du club Carpentras gymnastique
J'ai connaissance que le club possède un site internet et une page Facebook pour diffuser les informations, les stages, les évènements à venir...
J'autorise le club à me photographier dans le cadre des activités gymniques (manifestations du club...)
J'autorise le club à publier les photos prises dans le cadre de la gymnastique (site internet, presse)
Responsable légal 1
Nom *
Prénom *
Mail *
Numéro de téléphone *
Profession *
Adresse
Responsable légal 2
Nom *
Prénom *
Mail *
Numéro de téléphone *
Profession *
Adresse (si différente du responsable 1)
Autorisation de sortie
J'autorise mon enfant à quitter seul(e) le gymnase
Non
Oui
Personnes à prévenir en cas d'urgence
Nom, prénom
Lien avec l'enfant
Numéro de téléphone
Personne autorisée à récupérer l'enfant
Non
Oui
Nom, prénom
Lien avec l'enfant
Numéro de téléphone
Personne autorisée à récupérer l'enfant
Non
Oui
Santé
numéro de sécurité sociale *
Police d'assurance (nom et numéro) *
Médecin traitant
Nom Prénom *
Numéro de téléphone *
Ville d'exercice *
En cas d'accident : *
j’autorise les responsables à faire transporter mon enfant par les pompiers au centre hospitalier le plus proche
si je ne suis pas présent, j'accepte que soit pratiquée une intervention chirurgicale
si je ne suis pas présent, j'accepte que soit pratiquée une transfusion sanguine
En cas d'accident :
j'accepte que soit pratiquée une intervention chirurgicale
j'accepte que soit pratiquée une transfusion sanguine
j’autorise les responsables à faire me transporter les pompiers au centre hospitalier le plus proche
Autres informations à communiquer (traitements, allergies, précautions à prendre )
Transport
Je suis disponible pour accompagner au Thor (Lundi 21 Octobre)
Non
Oui
Nombre de places disponibles pour le Thor (Lundi 21 Octobre)
Je suis disponible pour accompagner au Thor (Mardi 22 Octobre)
Non
Oui
Nombre de places disponible pour le Thor (Mardi 22 Octobre)
Je suis disponible pour accompagner au Tiger Jump (Vendredi 25 Octobre)
Non
Oui
Nombre de places disponibles pour Monteux (Vendredi 25 Octobre)
Je suis disponible pour accompagner au Mini Golf (Mardi 29 octobre)
Non
Oui
Nombre de places disponibles pour Monteux (Mardi 29 octobre)
Je suis disponible pour accompagner au Mini Golf (Jeudi 31 octobre)
Non
Oui
Nombre de places disponible pour le Mini Golf (Jeudi 31 Octobre)
Je suis disponible pour accompagner au Tiger Jump à Monteux (Vendredi 03 mai)
Non
Oui
Nombre de places disponibles pour le Tiger Jump (03 Mai)
Je suis disponible pour accompagner au TigerJump à Monteux (Jeudi 27 avril)
Non
Oui
Nombre de places disponibles pour le TigerJump
Je suis disponible pour accompagner au Bowling au Pontet (Lundi 28 avril)
Non
Oui
Nombre de places disponibles pour le Bowling
Je suis disponible le 27/02 pour accompagner à Clip'n Climb (Védène)
non
oui
Je suis disponible le 01/03 pour accompagner à Clip'n Climb (Vedène)
non
oui
Nombre de places disponibles pour Clip'n Climb
Chaussettes TigerJump
Votre enfant a-t-il une paire de chaussettes antidérapantes ?
Non
Oui
Si non, merci d'indiquer la pointure de votre enfant : (2,5 euros à ajouter au prix du stage)
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